肝月旦胰疾病的超声显象诊断山东医学院附属医院内科赵宪邮中国超声诊断情报中心于1983年和1984年分别在武汉和衡山召开了超声诊断学术讨论会。现将有关肝，胆，胰疾病的超声显象诊断的资料综述如下，供同道参考。1．肝癌：东京女子医大等证实，超声显象诊断早期肝癌并不逊于CT检查。新近还有超声优于腹部血管造影的报道。和甲胎蛋白检测或核素扫描相比，则更为优越。国内京，沪。穗的诊断正确率为85％。山东省立医院和第四军医大学附属医院报告的A型超声诊断符合率为82％和83％。他们指出漏诊的原因是：①病变直径在3厘米以下；②右肝顶部后方与右肝外侧段靠后处，皆属扫查死角；．⑧与部分肝硬化难以鉴别。对疑似肝癌病人进行超声检查时，观察的要点和步骤是：①有无占位性病变；②占位性病变的大小、形状与位置；⑧块物的形状，即内部回声类型；④毗邻器官与周围组织有无浸润，有无淋巴结及远处转移。判断占位性病变的性质时，!注意内部回声的性状十分重要。上海第一医学院附属肿瘤医院对186例原发性肝癌声象图进行了分析：①巨大而较均匀的回声区，边缘与周围肝组织分界不太明晕，，66例；②大片密集团块状回声增强区，：边缘常不规则，与周围肝组织分界明显，占；16例；⑥圆形密集回声增强区，有环形暗区与周围肝组织相间隔，占32例；④密集回声增强区，内有边缘不规则的透声暗区，占5例：⑤密集强回声小光团，边缘整齐，清楚，与周围肝组织分界明显，占31例；：⑥不规则的弥漫分布的结节状和班块状回声增强区，占40例；⑦回声减弱暗区，边界清楚，占35例；⑧回声增强区和减弱区混合存在，占21例。癌肿周围血管出现走向异常、中断；狭窄，扩张等。膈肌上抬，胆囊移位，。下腔静脉受压，门静脉或下腔静脉内有癌栓等。2．肝脓肿：具有丰富灰阶的实时显象超声仪不但操作简便，检查迅速，失真度小，而且能够清楚地显示脓肿内部结构。所显示的脓肿内部图象，在病变的不同时期具有不同的声象图特征。贵州818医院分析了45例阿米巴性肝脓肿，根据其声象图表现，将肝脓肿分为四期：①脓肿形成前期；②脓肿形成早期：⑧脓肿形成期；④脓肿恢复期及慢性肝脓肿。中国医科大学附属一院根据肝脓肿发生的不同阶段，将声象图形分为类实质性、混合性和液性三型，并建议进行动态学观察。武汉医学院附属二院用灰阶超声诊断肝脓肿的符合率为93．62％。他们强调在超声诊断肝脓肿时，除了观察声象图中的无回声或低回声的圆形或卵圆形病灶外，还应将后壁的增强效应与远端边缘声影带的形态，列为重要的诊断指标。3．肝硬化：济南军区总医院报告，灰阶超声显示脐静脉重开，可用以诊断门静脉高压和腹水的鉴别诊断。其声象图特征是：在右肋缘下斜切时，显示肝圆韧带断面的高水平回声中央有一圆形或椭圆形无回声区，直径为0．5—0．8厘米，无搏动性。；大连医学院附属医院对51例门脉性肝硬化腹水型病例的超声显象进行了研究，认为其声象图特征是，胆囊壁增厚，呈双边影，光点分布均匀，呈低回声区，呼吸运动寸胆囊腔变化较少。腹水型病例的胆囊壁较无腹水型和正常组明显增厚，对腹水的鉴别诊断有一定的价值。其胆囊壁增厚的原因是：①门静脉高压致胆囊静脉压力增高，静咏血回流受阻，胆囊壁水肿；②严重的低蛋白血症。4。肝血管瘤：中国医科大学附属一院认为，超声显象对肝血管瘤诊断的初筛有实用价值，伹超声所见非特异性，有时不易与肝脏肿瘤相区别。其声象图征象可分为弱回声，恶性强回声和混合回声二型。混合型回声的特点是广泛弥散性的蜂窝状液仆啃区，暗区内有厚薄不均的间隔。而前圳者应根掘病变位于肝脏边缘或包膜下，并结合其它临床与有关检查资料方可分辨。5，肝包虫病：青海省人民医院和银川市人民医院分别报告肝包虫病55例和12例，其诊断符合率为96％和91．7％。单囊者显示透声暗区均匀，大小不一·，呈圆形或椭圆形，边缘较整齐，清晰，内部有细，亡点漂动。多囊者显示的透声暗区外形似单囊者，囊内有分隔光带，为子囊或孙裹，其中有光团漂浮。病变可累及肝，脾、腹腔，膈肌。膀胱。子宫，输卵管等。如结合流行病史，临床表现与皮肤试验等，便可及时诊断。6．胆系结石：胆系疾病的超声特征是：①不但能观察到正常的肝外胆管，而且能看到管腔直径为l一2毫米的正常肝内胆管。左右肝管显示率达90％以上；⑨不但能诊断胆囊腔内声阻差较大的结石，而且能够较清晰地显示胆囊壁增厚性病变；⑧不但能观察到肝外胆管上段的病变，并能追踪显示其下段的病变。当前，超声检查已成为诊断胆道疾病的首选方法。·由于结石所在部位的解剖：丰特点不同，结石的物理特性以及周围介质的对比条件不同。其超声诊断的效果亦有所差别。据观察，以胆囊结石最好，肝内结石较好，而肝外胆管结石欠佳。第二军医大长海医院和昆明医学院附属医院报告超声诊断胆囊结石的符合率分别为；96．43％和94．7％。造成假阳性的原因是：肠腔气体强回声的重叠，胆囊壁结缔组织瘢痕，胆囊颈部钙化淋巴结以及胆囊内陈旧、稠厚的胆汁或脓液。造成假阴性的艨因是：胆囊萎缩充满结石，胆囊内文胆C-，不易显示胆囊的形态，·泥沙样结石及胆囊管或胆总管下段结石。；武汉医学院附属一·院提出了减少误诊的措施：①多角度多部位扫查，注意有无声影。胆囊萎缩充满胆石时为清晰声影。肝门区肠腔气体反射所致的衰减为混浊；声影。②检查时改变体位，必要时取立位检查，若为胆囊壁折叠或肝门区肠腔气体形成的反射，则不随体位改变而移动，亦无清晰声影。⑧注意探查胆总管。取左侧卧位，由肝门区探杏肌总管上段后，沿其长轴向下：段追寻。+④适当加爪探头或采用间接探查法，调节结石气探头间的距离，使结石处于声束的聚焦区内。母可酌情减少增益，使声影更清晰。实践证明，胆囊结石的超声诊断价值很大，尤其是对于X线胆囊造影不显影，对碘剂过敏，急症或危重病人，则更有帮助。肝内胆管结石一·般可显示沿左右肝管分布的强回击团，伴有声影。其远端小胆管可显示扩张。少数强回声不明显者易与肿瘤混淆。北京市肿瘤防治研究酝报告肝内胆管有结石者超声诊断符合率为66．1％，充结石者为99％。对肝外胆管结石的超声诊断评价不一。多数认为其价值有限÷这与肝外胆管下段受肠腔气体干扰，以及缺少胆汁对比而结石难以显示有关。；7．慢性胆囊炎：早期因胆囊形态和功能常无明显改变，故其超声声象图无诊断性特征。其随着病情发展，可显刷鳃瞪肥厚，回声增强，境界不清，以及胆囊升内出现回面性沉积物(系陈旧，浓缩的胆汁，坏死组织、脓球，胆红素钙或胆固醇结晶等)。慢性胆囊炎常与胆囊结石并存。广州医学院报告53例慢性胆囊炎(包括合并胆石症者)，其超声诊断符合率为93．3％。8．胆系肿瘤：近年来，胆囊癌的早期诊断率有所提高。北京市肿瘤防治研究听报告14例原发性胆囊癌的超声检查结果，其中11例与手术病理相符合。上海第)／工人民医院’报告16例胆囊癌，其超声图象特征是：①充满胆囊的肿块型：胆囊内呈现弥漫性弱回庙，无声影；②囊内辇状肿块型：胆囊内膜面上有荤状或息肉状低回巾光点，向腔内隆起；⑧囊内浸润状肿块型：胆囊壁呈局限性不规则增厚或弥漫性不均匀增厚；④胆囊壁增厚伴蕈伞状肿块型：囊壁模糊不清，囊内七暗区，显示回．声增强或强弱兼有的光带。超声检查时对胆囊癌的诊断虽能提供有价值的资料，但仍有一‘定的局限性。北京市肿瘤防治研究所报告21例肝外胆管癌的超声检查结果，其中15例诊断．正确。他们根据声象图特征，将胆管癌分为肿块和非肿块两大类以及乳头型，团抉垄。；截断型：”；秘籼狭牢型筇四型，并指山重视下列因素可提高诊断水平：①采用实时超消仪，·顺着扩张的肝管或胆管的延伸方1句，仔细追踪其远侧端以显示病变段；②既要注意扩张胆管末端的肿块形态，又要重视扩张胆管末端变窄或截断的表现(此为浸润型胆管癌的直接征象)；⑧注意与肝外型阻塞性黄疽的其它病因相鉴别。．9．先天性胆总管囊肿：西女医学院报告10例先天性胆总管囊肿，超声诊断符合率为87．5％。其特点是：①右上腹可探及椭圆形液性暗区，：囊壁清晰，整齐，后壁有增强效应；②囊肿上下径较左右径及前后径大；⑧探查囊肿上部时见部分正常或稍增宽的胆总管与囊肿相通。囊肿右上方可显示正常B巨囊回声。肝内光点均匀，多向右上移位。第四军医大附属一院报告6例先天性胆总管囊肿。他们认为本病以肝外胆管扩张为特征，少数伴右+肝内胆管扩张，一·般仅累及左右秆；笆：主支，而周围的肝内胆管并不扩张。，10．胰腺癌：由于解剖位置关系，胰腺的超声诊由；最困难。目前多采用口服吸气齐，检查前禁食，饮水500—800毫升以胃作透声窗，并取仰卧位，坐位，俯卧位等多种方式进行探查。．青岛医学院附院和箅四军医大附一院报告A型超声诊断胰腺癌的符合率为87．5％租66．9％。上海第六人民医院礼第四军医大附属一院报告B型超声诊断的符合率为9l，16％和83．3％。其声象图特征是：Q呈局限性肿大或分Pf·状；②轮廓多不规则；⑧内韶：呈无回声区。低回声区，分布异常；④后韶回声减低或消失；⑤胆总管、—I：腔静脉等受压；⑥邻近器官受侵犯；⑦肤头癌与体。尾癌各有韭超声表现特点。11．胰腺囊肿：蚌埠医斗院附属丢院报告7例胰腺殁肿。其声象图特征是：①囊肿呈椭圆形、肾形或不规则形，轮廓清晰、光柑，；锯内透声皮强，可见数条稀疏不垒的分隔光带；②可分辨出周围组织的汇笆·形态和境界；⑧肝脏上捻；肾脏下移，脾脏向后上力移位，!腹主动脉受压侧移等；④胰腺呈慢性胰腺炎改变。：；·12，移植胰腺；南京医学院附属二叫院报告2例移植胰腺。此2例胰头癌病人于手术切除后，将自体部分胰腺组织哎千埋藏于腹股沟部。术后行超声随访，除观察疗效外，；还可及时了解有无并发症的发生。13．超芦引争下经皮胰腺穿刺：北京市肿瘤防治研究g1报告146例肝胆胰占位性病变在超声引导下，进行针吸细胞学检查的初步经验。其中良性病变奶例，细咆学检查未见假阳性；恶性肿瘤98例，有80例阳性(占81．6％)，若包括可疑恶性在内，则检出率可达89．8％。在恶性肿瘤中，原发性肝癌检出率为80．8％，胰腺癌为r9．3％，胆囊癌为88．9％。本组146例在穿刺后仅3例出现并发症，无一例死亡，也未发现因穿刺诱致恶性肿瘤扩散或转移。此法堪称简便．安全，有效，不但有助于恶性肿瘤的早期诊断，还可为晚期肿瘤病人的化疗或放疗提111可靠的诊断根据。·14．阻塞性黄疸：超声扪描用于黄疽的鉴别诊断显示了满意的效果。北京市肿瘤防治研究所报告84例黄瘟病人的超声检查结果，其小24例肝原性黄疽中有23例无胆道扩张，仅1例硬化性月王管炎显示胆管增粗；60例外外型阻塞性黄疽仅有2例未见胆道扩张。其鉴别诊断正确率为96．4％。另在80例肝外型阻塞性黄疸巾，恶性肿瘤阻塞部位诊断符合率为94．4％，病因诊断符合率为83．8％。北京友谊医院报告确诊100刚胰腺疾病的检查结果，认为灰阶超声的定位相定性诊断符台率分别为89％和88％，与CT、ERCP和腹部血管造影诊断慢性胰睬炎、胰腺肿瘤私胰腺囊肿的定位和定性诊断符合率都比较接近。但小显示胰尾肿瘤的病灶上，以CT比超声更为敏感；在鉴别阻塞性黄疸显示胆小确·无扩·张时，以超声比CT更为简便有效；壬：诊断胰腺囊肿时，超声与CT均很有效；在诊断炎症性胰腺疾病时，CT的确诊率高于超声。ERCP对胰管和胆管显示良好，故对慢性胰腺炎和胰腺肿瘤的诊断颇有价值，对胆总管下段或乏特氏壶腹部小癌肿的诊断更有裨益。对血运丰富的小癌肿和胰姆细胞瘤的诊断以及良，恶性的鉴别，腹部血管造影与CT，超声各有独到之处，但以超声检查简便易行《歇仍不失为胰腺疾病首选的检查方法。：；；，；·：：；J3